Nerven


Thomas Karbowniczek
Physiotherapeut und Journalist

Halt die Ohren steif!

Physiotherapeutische Möglichkeiten beim Stiff-Person-Syndrom (SPS)


Das „Stiff-Person-Syndrom“ (SPS; früher geschlechtsspezifisch „Stiff-Man-Syndrome“) bezeichnet  eine seltene neurologische Autoimmunkrankheit. In Deutschland sollen rund 100 bis 150 Personen betroffen sein. Charakteristisch ist die generalisierte Tonuserhöhung der Muskulatur vom Nacken über den Rumpf bis zu den Extremitäten. Diese führt a la longue  zu strukturellen Veränderungen der Muskulatur sowie zu Gelenkdeformitäten. Folge sind Gangstörungen und damit verbunden eine erhöhte Sturzgefahr. Diese Behinderung der täglichen Aktivitäten führt bei den Betroffenen nicht selten zu massiven Ängsten. Nervöse Anspannung wiederum fördert eine weitere Verstärkung der Muskelspasmen. Ein Teufelskreis aus körperlichen und seelischen Beschwerden entsteht. Physiotherapie kann – so sie patientenspezifisch und wohldosiert angewandt wird – helfen, dieser Aussichtslosigkeit zu begegnen und den Betroffenen motivieren, aktiv zu bleiben und am sozialen Leben teilzuhaben.

Die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) bezeichnet in ihren Leitlinien zum SPS aus dem Jahr 2012 Krankengymnastik als „meist hilfreich“, weist gleichzeitig aber warnend darauf hin, dass sich bei starker Stimulus-Sensitivität die Symptome verstärken können.  Gleichzeitig, so das ernüchternde Fazit der DGN, sei eine Verhaltenstherapie gegen die Angstattacken „meist“ nutzlos. Folglich wird das Stiff-Person-Syndrom in der Regel medikamentös mit Immunsuppressiva und Antispastika therapiert. 
Da die motorische, orthopädische, vegetative und neuropsychiatrische Symptomatik bei SPS-Patienten  individuell in Erscheinung tritt, kann es für die Physiotherapie dieses seltenen neurologischen Krankheitsbildes kein Patentrezept geben. Im vorliegenden Fall wurde  eine Patientin 52 Jahren von Therapeuten einer Praxis bei Regensburg seit 10 Jahren symptomspezifisch und individuell therapiert. Im 1997 wurde das SPS bei der Patientin zum ersten Mal diagnostiziert. Die Patientin setzt sich aktiv mit ihrer Krankheit auseinander, ist zumeist motiviert, und sie engagiert sich im bundesweiten Netzwerk von Selbsthilfegruppen. Ihre Compliance kann als sehr gut bezeichnet werden.

Im Folgenden wird kurz eine Auswahl krankengymnastischer Maßnahmen angeführt. Diese Maßnahmen fungieren als „Bausteine“ einer langwierigen und die Patientin begleitenden Therapie. Für die Anwendung der einzelnen Therapie-Bausteine  gibt es keinen stringenten Plan; es wird ausschließlich patientenspezifisch und der augenblicklichen Befindlichkeit der Patientin angepasst therapiert.  Dieses Procedere hat sich nach den ersten Behandlungseinheiten als positiv herauskristallisiert und wurde von der Patientin auch so befürwortet.


Spastik im primären Fokus

Im primären Fokus der SPS-Therapie stand die motorische, durch die Spastizität bedingte, Problematik der Patientin. Dieser wurde mit tonussenkenden Maßnahmen von der Massage über passives/aktives-assistives/aktives Bewegen bis hin zur primär entstauenden Manuellen Lymphdrainage begegnet. Massagen wurden in der Regel langsam und sanft ausgeführt. Reizgriffe und eine Irritation von Bindegewebszonen sind zu vermeiden. Passives oder auch aktiv-assistives/aktives Bewegen – hierzu kann auch der Schlingentisch zum Einsatz kommen – ist gelenkschonend, wirkt auf Grund des Gate-Control-Effektes analgetisch und fördert die Gelenktrophik, um Bewegungseinschränkungen durch Verklebungen des Kapsel-Band-Apparates zuvorzukommen. Die Manuelle Lymphdrainage imponiert neben dem entödematisierenden Effekt v.a. mit ihrer sympathikolytischen (Entspannung der Patientin), schmerzlindernden (Gate-Control-Effekt) und tonussenkenden Wirkung auf die Skelettmuskulatur.

 

Skelett- und Gelenkdeformitäten

Orthopädischen Symptomen wie Skelett- und Gelenkdeformitäten kann mit der Applikation von Schienen oder Gipsverbänden begegnet werden, um so eine Operation wegen Gelenkluxation zu vermeiden.  Dies fällt in der Regel in den Aufgabenbereich von Ärzten oder Orthopädie-Mechanikern. Trotzdem können Physiotherapeuten hier informativ dem Patienten zur Seite stehen und dem Arzt evtl. diesbezügliche Hinweise geben. Bei der vorgestellten Patientin ergab sich diese Notwendigkeit der Hilfsmittelversorgung bis dato noch nicht.

Einer drohenden Luxation von Gelenken kann mit Muskulatur stabilisierenden Maßnahmen begegnet werden. Dies muss individuell auf den Patienten abgestimmt und mit Fingerspitzengefühl erfolgen, da jegliche Muskelaktivität die Spastizität provozieren oder forcieren kann. Als für die Patientin geeignet offenbarten sich isometrische Übungen, rhythmische Stabilisationen oder die Propriozeptive Neuromuskuläre Fazilitation (PNF). Dabei wurde variiert zwischen hubfreien Ausgangspositionen, oder es wurde unter dem Einfluss der Schwerkraft gearbeitet.


Einfluss auf das Vegetativum

Eine physiotherapeutische Beeinflussung des Vegetativums ist möglich. Dies gelingt durch sanfte Streichungen (Effleuragen) oder Vibrationen in den vegetativen Ursprungsgebieten der Extremitäten. Dementsprechend wird zur Sympathikus-dämpfenden und detonisierenden Therapie der Arme paravertebral im Bereich von Th4 bis Th8 behandelt;  um die Beine zu therapieren, ist die Region von Th9 bis L2 zielführend. Knetungen oder Walkungen (Petrissagen) sowie Reizgriffe sind dagegen Sympathikus-aktivierend und unbedingt zu vermeiden. Ebenso kann durch cranio-sacrale Arbeit eine Tonussenkung des Vegetativums sowie eine Relaxation der Patientin erreicht werden.

Ebenso entspannend, detonisierend und schmerzlindernd kann die Applikation von Wärmepackungen (Fango, Moor, Heu etc.) oder Heißluft sein. Im vorliegenden Fall war dies gegeben. So klagte die Patientin bei kälteren Außentemperaturen über eine Verstärkung ihrer Symptomatik, die durch die verschiedenen Formen von Wärmetherapie zumindest gelindert werden konnte. Demgemäß wurde der Patientin empfohlen, sich aktiv im warmen Wasser zu bewegen und hierfür entsprechende Bäder oder Thermen aufzusuchen – dies auch im Sinne der Partizipation und zur Förderung sozialer Kontakte.


Durchbruch aus dem Angstkreislauf

Um den Ängsten eines SPS-Patienten vor Stürzen zu begegnen, kann eine aktive Gangschulung und progredientes posturales Training zum Einsatz kommen. Die Therapiemöglichkeiten reichen vom instabilen Sitz auf dem Pezzi-Ball über den Einsatz von Weichbodenmatten, Therabändern und Flexibars bis hin zum Therapiekreisel. Auch hier gilt, dass der therapeutisch gesetzte Stimulus niemals Schmerzen auslösen oder symptomverstärkend wirken darf. Es ist selbstredend, dass, bevor ein solches Training in den flexiblen Behandlungsplan als „Therapie-Baustein“ integriert wird, diverse spezifische Probebehandlungen durchzuführen sind.

Eine neuropsychiatrische Hilfestellung für SPS-Patienten ist dem geschulten Fachpersonal vorbehalten. Physiotherapie allerdings kann einen Beitrag leisten, die Lebensqualität des Betroffenen zu steigern, seine Ängste zu mindern und das alltägliche Bewegen im Alltag zu erleichtern.  Wenn es – wie im vorgestellten Fall – gelingt, gemeinsam mit der Patientin eine erhöhte Gangsicherheit zu erarbeiten und die Sturzgefahr zu reduzieren, kann diese ihren täglichen Aktivitäten unbeschwerter und angstfreier nachgehen, ihre sozialen Kontakte pflegen und so am Leben partizipieren.

Die vorgestellten Therapie-Möglichkeiten stellen nur einen Bruchteil dessen dar, was Physiotherapie zu leisten imstande ist. Einen Königsweg oder einen Gold-Standard für die Therapie des Stiff-Person-Syndroms gibt es nicht. Auf die Möglichkeiten der Manuellen Therapie (schmerzlindernde Friktionen am Lig. interspinale, intermittierende Traktionen oder translatorische Gleitmobilisationen), der Balneo- oder der Entspannungstherapie (Qi Gong, Progressive Muskelentspannung, autogenes Training etc.) wird in diesem Zusammenhang nur hingewiesen.


Motivation durch Vertrauen

Um einem SPS-Patienten zu helfen, seinen Teufelskreis von Schmerz, Spastik und Angst zu durchbrechen,  ist ein offenes und vertrauensvolles Patienten-Therapeuten-Verhältnis elementar. Dies nicht zuletzt, weil sich die Therapie über Monate und Jahre erstreckt und nicht – wie etwa nach einem Knochenbruch, einer Sehnenscheidenentzündung oder einer Läsion der Bandscheiben – binnen weniger Wochen oder Monate abgeschlossen ist. Nur bei einem „gesunden“ Dialog zwischen Patient und Therapeut, kann motivierend gearbeitet werden – im Sinne von „Halt die Ohren steif!“



Literatur:




Weiterführende Links für Betroffene und Therapeuten:

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